和歌山県は、市町村で異なる国民健康保険料率について、６年後の２０３０年度に、県内のどの市町村に住んでいても所得や世帯構成が同じであれば同じ保険料水準にする「完全統一」を目指す。２４年度に策定する「第３期県国民健康保険運営方針」（６年間）に明記し、新年度から取り組みを強化していく。

　国保の運営は市町村が担っていたが、１８年度から都道府県と市町村が一緒に運営し、財政の「責任主体」は都道府県に位置づけられている。

　小規模な市町村では財政が不安定となりやすいことなどから、安定化や効率化を図るのが目的。保険料率が市町村によって異なり不公平感が指摘されており、国は都道府県単位での保険料率の統一を求めている。

　保険料率が市町村で変わるのは算定方式や医療費水準、所得水準などが異なるため。２１年度の市町村別の１人当たり保険料（年間）はみなべ町が最も高い約１１万７千円。最も低い北山村の約７万６千円と１・５倍（約４万１千円）の開きがある。北山村は医療費水準が県内最高だが、国費補助が多いことや収納率が高いことなどから、保険料は県内最安となっている。

■納付金ベース統一　２７年度から

　県は保険料率水準の「完全統一」の前段階として、２７年度から市町村間の医療費水準の差を反映させない「納付金ベースの統一」を目指す。１８年度から導入された「納付金制度」により、市町村に納められた保険料を県が納付金として徴収した上で、被保険者への給付に必要な費用を市町村に支払っている。この納付金額は、県が算定し、市町村に割り当てているが、算定項目の医療費水準の反映割合を２４年度から４年で段階的にゼロに近づけることで統一する。

　一方、これにより、市町村の医療費抑制への動機が失われないよう、その取り組みや実績に基づき、県が２４年度から市町村に対し「保険給付費等交付金」で財源支援することとしている。また、市町村で異なる保険料算定方式も２７年度から県内で統一する。

　納付金ベースの統一後、国費補助などの市町村の国保財政の歳入と、歳出を管理する形で保険料率の「完全統一」を目指していく。

　一方、財政の見通しについては被保険者数は減る一方、１人当たり医療費は増えると推計。機械的に計算すると、県平均の１人当たり保険料は２３年度の約８万４千円から２９年度には９万１千円程度に上がると見込まれる。今後の国保運営の安定化に向け、県は保険料の徴収率向上や、重症化予防の取り組みなどの医療費抑制、事務効率化や広域化も進めていく。